様式第1号(第3条関係)

借　上　車　事　故　報　告　書
年　　月　　日　　
　　　邑智郡総合事務組合
　　　管理者　　　　　様
所 属 課　　　　　　　　　　　
職員氏名　　　　　　　　印　　
　　私は借上車運転中下記のとおり事故をおこしましたので報告いたします。
　　以後十分注意いたしますので何とぞ寛大なご処置を賜わりますよう、お願いいたします。
記
発生年月日時	　　　　年　　月　　日　　　時　　分ごろ	
発生場所		
事 故 の 概 要	（事故発生原因を具体的に記入のこと。）	事故現場略図	
相手方	氏名		職業		年齢		性別	男女	現住所		
損　害　等	当方		
	相手方		
その他
参考事項		
所属課長意見		
　上記のこと報告を受けました。

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　事務局長　　　　　　　　印