様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日　　

　　　邑智郡総合事務組合
　　　管理者　　　　　様

所 属 課　　　　　　　　　　　
職員氏名　　　　　　　　印　　

　　私は　　年　　月　　日別紙、事故報告書のとおり事故をおこしました。ご迷惑をお掛けし申し訳ありませんが邑智郡総合事務組合借上車事故補償規程第３条により関係証拠書類を相添え下記のとおり申請いたします。

記

　　　　　補　償　申　請　額　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　（修理費の60％）