様式第4号(第4条関係)
身 分 証 明 書 再 交 付 願

年　　月　　日　

　総務課長　　　　　様

所属　　　　課　　　　係　
氏名　　　　　　　　　　

　身分証明書を亡失、損傷しましたので、その再交付をお願いします。	
身分証明書番号		
亡失又は損傷の理由		
添付物件	　△写　　真　　　　　△損傷した身分証明	
	所属長認印　　　　　　　　　　　	
	
　願出のとおり再交付してよいでしょうか。	収受　　　　・　　　　・	
	起案　　　　・　　　　・	
	決裁　　　　・　　　　・	
課長	係長	係印	公印使用承認

（記　帳　済）	交付　　　　・　　　　・	
（実費弁償）	￥