様式第6の1号(第6条関係)
（年次有給休暇用）
所属		職		氏　名		本年請求できる年次有給休暇	日	
総務課長	課長	期間	年次有給休暇	欠勤	理由	本人印	備　考	
			日数及び時間	取得累計					
		　　月　　日　　時　　分　　月　　日　　時　　分	　　日　　時分	　　日　　時分	　　日　　時分				
		　　月　　日　　時　　分　　月　　日　　時　　分	　　日　　時分	　　日　　時分	　　日　　時分				
		　　月　　日　　時　　分　　月　　日　　時　　分	　　日　　時分	　　日　　時分	　　日　　時分				
		　　月　　日　　時　　分　　月　　日　　時　　分	　　日　　時分	　　日　　時分	　　日　　時分				
		　　月　　日　　時　　分　　月　　日　　時　　分	　　日　　時分	　　日　　時分	　　日　　時分				
		　　月　　日　　時　　分　　月　　日　　時　　分	　　日　　時分	　　日　　時分	　　日　　時分				
		　　月　　日　　時　　分　　月　　日　　時　　分	　　日　　時分	　　日　　時分	　　日　　時分				
		　　月　　日　　時　　分　　月　　日　　時　　分	　　日　　時分	　　日　　時分	　　日　　時分				
　注意　１　理由欄は、具体的に詳記し、旅行、転地療養の場合は行先も記載すること。
２　累計欄は、年次有給休暇について累計すること。
３　年次有給休暇の半日の期間は、８時30分～12時又は13時～17時15分とする。