別記様式(第4条関係)

年　　月　　日　　

　　　邑智郡総合事務組合
　　　管理者　　　　　様

邑智郡総合事務組合が設置する一般廃棄物処理施設に係る生活環境
影響調査結果の縦覧申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　住所　：　邑智郡　　　　　　　　　　　
氏名　：　　　　　　　　　　　　印　　
電話　：　０８５５－　　－　　　　　　

　　邑智郡総合事務組合が設置する一般廃棄物処理施設に係る生活環境影響調査結果の縦覧等の手続きに関する規則第４条の規定により、次のとおり縦覧の申請をします。

　１．縦覧をする調査対象　：

　２．縦覧をする日時　　　：　　　　　　年　　月　　日