様式第1号(第5条関係)
ごみ直接搬入処分手数料免除申請書
年　　月　　日
邑智郡総合事務組合管理者　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　邑智郡　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
連絡先（℡）　　　　　　　　　　　　　　　
邑智郡総合事務組合ごみ処理施設の設置及び管理に関する条例第17条の規定によりごみ直接搬入処分手数料の免除を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
廃棄物の種類		
免除申請の理由		
搬入者
（業者委託、又は申請者と異なる場合のみ記入）	住所		
	氏名		
	連絡先	（℡）	
搬入予定日	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
搬入予定量	（軽トラック○台分又は○トントラック○台分と記入してください）

搬入予定車両登録番号		
○記載上の留意事項
(１)　提出先
住居又は住居等を所有される町（邑智郡３町）へ提出してください。
(２)　添付書類（天災その他特別の事情の場合）
①　罹災証明書又は新聞記事等事実の確認できるものの写し。
②　床面積の合計80㎡以上のもので、建設リサイクル法の届出書類の写し（全焼・全壊等を除く。）。
　※以下の記入は不要です。
免除の金額	円		邑智郡総合事務組合受付		○　○　町　受　付	
免除の重量	㎏