様式第1号(第11条、第14条関係)
深夜勤務・時間外勤務制限請求書
請求年月日　　　年　　月　　日　
　管理者　　　　　様
　次のとおり　　のため　　の制限を請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　（職員の勤務時間に関する条例
第９条　□第２項　□第３項）
請求者　所　属　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　	
１．請求に係る子又は要介護者	氏名		
	続柄		
	生年月日	年　　月　　日生（□出産予定日）	
	養子縁組の効力の生じた日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
２．職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□有	□深夜において就業している
□負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育又は介護が困難である
□産前６週間（多胎妊娠の場合にあっては、14週間）又は産後８週間以内である	□無	
３．要介護者の状況及び具体的な介護の内容		
４．請　求　に　係　る
期　間	深夜勤務の制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　　）	
	時間外勤務の制限	年　　月　　日から
□１年　　□１年に満たない期間（　　月）	
（注）１について
　　　　①　「生年月日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、「出産予定日」の□にレ印を記入すること。
　　　　②　「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するための請求の場合のみ記入すること。
　　　２について
　　　　①　この欄は、子を養育するための深夜勤務の制限を請求する場合のみ記入すること。
　　　　②　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が１月に３日を超えることをいう。
　　　３について
　　　　この欄は、要介護者を介護するための請求の場合のみ記入すること。
　　　４について
　　　　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満６歳に達する日以後の３月31日以前の日を制限終了日として請求すること。